Reinaldo Pérez Lovelle. Ph.D
Instituto superior de ciencias Médicas de La Habana
Universidad Médica de Moscú
La Habana, Cuba
En el presente trabajo se expone en apretada síntesis el trabajo de la Psicología en el Sistema Nacional de Salud de Cuba en los niveles de atención primario, secundario y terciario; la actividad investigativa y docente (de formación de cuadros profesionales y técnicos) y la forma en que la propia especialidad esta organizada en la estructura del sistema.
Se hace hincapié en la amplitud de la cobertura, que abarca los tres niveles de atención y todo tipo de problemas de salud y enfermedad, no solo la salud mental y el hecho de que los psicólogos cubanos no se han adscrito a ninguna de las escuelas clásicas dentro de la Psicología y mantienen una posición de pluralismo crítico al mismo tiempo que trabajan en el desarrollo del marco teórico de la Psicología de la salud.
La Psicología de la Salud ha sido definida por la American psychological Association, a partir de la proposición original de Joseph Matarazzo revisada y ligeramente modificada por la APA en el 1980, de la siguiente forma: "La Psicología de la Salud es la suma de las contribuciones educacionales, científicas y profesionales de la disciplina psicológica a la promoción y el mantenimiento de la salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades, la identificación de la etiología y el diagnostico de los factores asociados a la salud, la enfermedad u otras disfunciones asociadas, así como al análisis y ayuda al sistema de salud y la formación de la política de salud". Esta amplia definición, que se acerca a un listado de tareas abordables por la ciencia psicológica a toda la esfera de salud; indica lo que pueden ser los momentos esenciales de la misma:
1. La Psicología de la Salud es un conjunto de aplicaciones prácticas del conocimiento psicológico a la esfera de la salud.
2. Tales aplicaciones son, de forma mediatizada o directa, dirigidas a el proceso salud-enfermedad en todas sus complejas interrelaciones.
De esta forma, desde el punto de vista cognoscitivo, la tarea principal de tal rama de la Psicología consiste en la dilucidación de el papel que juega lo psicológico en la determinación de la salud, o sea, las modalidades en que los fenómenos psíquicos participan en la causalidad de fenómenos de la esfera de la salud. Los avances en este sentido pueden implicar importantes mejorías en aspectos prácticos, de aplicación de la Psicología a tal esfera de la realidad humana.
El propio concepto de "Psicología de la Salud" presenta una historia muy corta y puede considerarse que se encuentra en un período embrionario de su desarrollo. Su primera aparición en un contexto institucional puede ser fijada en el 1968, cuando se creó un grupo de trabajo de Psicología de la salud (denominado "Grupo Nacional de Psicología" en situación de igualdad con otros grupos que abarcan las especialidades medicas y rigen su aplicación en el país) en el ministerio de Salud Publica de la República de Cuba. En un marco académico estructurado puede fecharse, como hace G. C. Stone (1) (2), en una reunión apadrinada por la APA en que se debatía la creación de la sección correspondiente dentro de la organización.
A pesar de poco tiempo transcurrido, la Psicología de la salud ha logrado un notorio desarrollo. En el momento actual de una forma u otra ha sido incluida en la estructura de los sistemas de salud en los Estados Unidos, de algunos países europeos e incluso en algunos países del tercer mundo, donde nuestro país ocupa un lugar preeminente. En varios países, incluyendo Cuba, se han estructurado maestrías y doctorados de la especialidad (3).
Algunos datos de un análisis de la bibliografía mundial de los últimos tres años, dan fe del crecimiento ocurrido.(ver anexo). Los trabajos en la temática de Psicología y salud son financiados en un volumen no despreciable por el gobierno de USA, algunas de las mas prestigiosas publicaciones medicas, tales como el BMJ, el JAMA y The Lancet; insertan en sus paginas tantos trabajos de esta área que pueden ser consideradas como publicaciones especializadas en esta esfera según los criterios en uso, cosa impensable hace unos pocos anos. El análisis de los temas mas estudiados indica a las claras que el interés investigativo se ha movido hacia problemas alejados de la psiquiatría y la psicopatología, lo que constituye una muestra del cambio que esta ocurriendo ante nuestros ojos.
La Psicología de la salud se esta introduciendo en la formación de los diversos profesionales de la salud, lo que puede conducir a interesantes resultados a largo plazo tanto en el desarrollo interno como en la aceptabilidad de la especialidad por parte de la comunidad de profesionales y técnicos de la salud (4).
En el presente trabajo se intentara en apretada síntesis describir la actividad psicológica en los marcos del sistema de salud cubano, centrándose el análisis en los niveles de atención (primario, secundario y terciario) y en los centros docentes y de investigación que forman parte del Sistema Nacional de Salud.
El aspecto quizás más original de la Psicología de la salud cubana reside en la atención primaria, ya que se articula con el sistema de médicos de la familia. En cada policlínico existe un numero de equipos básicos de trabajo, el cual depende del volumen de la población que atiende el mismo. En cada uno de tales grupos hay mas o menos quince médicos de la familia y un equipo de profesores de las especialidades fundamentales, en este caso un clínico (internista), un pediatra, un obstetra y un psicólogo, De esta forma, en cada policlínico del país se cuenta por lo general con dos psicólogos, numero que puede llegar hasta cuatro profesionales en dichas instituciones.
Tal plantilla de psicólogos esta prácticamente cubierta para el occidente de la isla y solo las provincias más orientales no cuentan con él numero suficiente de estos especialistas para cubrir todos los equipos básicos en el momento actual.
Las funciones concretas que realiza el psicólogo en este nivel de atención son las de impartir entrenamiento de Psicología a los médicos de la familia de su equipo básico (eventualmente a otros trabajadores de la salud, las enfermeras por ejemplo) a partir de un extenso programa diseñado al efecto, asesorarlos en todos los problemas psicosociales que enfrenten que no puedan resolver por si mismos y brindar asistencia profesional, lo que en la practica se concentra en brindar consejo psicológico y eventualmente psicoterapia de apoyo a los pacientes que sean remitidos por los médicos de la familia que lo soliciten o que se dirijan directamente al servicio de Psicología del policlínico.
En la atención secundaria esta normado que todos los hospitales clínico-quirúrgicos tengan un servicio de Psicología que de servicio a todos los departamentos asistenciales (no solo a psiquiatría, lo que es un hecho importante). Los psicólogos atienden pacientes en sala, fundamentalmente apoyo psicológico a quien los necesite y se realiza consulta externa a la población tributaria de la institución. En algunos hospitales se han desarrollados líneas de investigación fundamentalmente en aspectos de la regulación de la personalidad en enfermedades somáticas específicas.
En el nivel terciario (los institutos de investigaciones, donde se dan servicios especializados) se concentra gran parte del personal mas calificado y la parte mas avanzada de las investigaciones en Psicología del sistema de salud. En primer lugar se destaca el Instituto de Endocrinología, el cual cuenta con un laboratorio de psiconeuroendocrinología con que realiza investigaciones de alta tecnología en esa sofisticada especialidad. También merecen mención especial los institutos de Angiología, de Hematología y de Medicina del Trabajo los que, junto a la actividad asistencial específica, realizan notables esfuerzos investigativos.
El Centro Nacional de Investigaciones científicas, aunque no pertenece al Sistema nacional de Salud, realiza investigaciones orientadas a la medicina y cuenta con un equipo de psicólogos dedicados a la investigación psicofisiológica en la línea del diseño de equipos diagnósticos de alta tecnología.
Un área en que la Psicología ha dejado su impronta es la de formación de cuadros del sistema de salud. La carrera de medicina en particular comprende en su curriculum de varios cursos y entrenamientos con contenido psicológico. Cuando el estudiante ingresa a la carrera, en las primeras cinco semanas realiza una estancia en el policlínico (antes de cursar ninguna anatomía ni fisiología) en la cual estudia cuatro familias que presentan algún tipo de problema médico-social, las que se analizan mediante entrevistas y cuestionarios, cuyos resultados se discuten utilizando técnicas grupales con un profesor de epidemiología o de Psicología según el caso, prestándosele especial atención a los problemas psicosociales y epidemiológicos; con lo que los estudiantes se identifican con este tipo de problemas de la población antes de que su imaginación sea captada por las asignaturas biomédicas.
Posteriormente, el estudiante cursa un semestre de Psicología en el segundo ano (orientado a determinaciones generales en el hombre sano) y otros semestre en el tercer ano, el que se imparte en la sala del hospital donde se encuentra y dirigido a las determinaciones psicológicas en el hombre enfermo.
Cuando se gradúa y pasa a cursar la especialidad de medicina general integral recibe otro curso de Psicología con un programa bastante extenso (la inmensa mayoría de los estudiantes cursa de inicio tal especialidad, después de los cuales pueden optar por otra mas estrecha, cirugía, por ejemplo).
En general, en todas las residencias se imparten cursos de Psicología y la mas saturada en tal sentido es, por supuesto, la de psiquiatría. Frecuentemente, los psicólogos de la atención secundaria y terciaria son los que imparten la docencia a los residentes de las diversas especialidades, menos la de medicina general integral que se imparte en los policlínicas.
Los técnicos de nivel medio en salud (de enfermería, trabajo social etc.) reciben un semestre de Psicología, y los que cursan la licenciatura de enfermería reciben dos semestres de Psicología en el segundo y tercer aсo de la carrera respectivamente. La carrera de tecnología de la salud esta diseñada de forma modular, por lo que los contenidos de Psicología están repartidos por los diferentes módulos y el volumen de los mismos es igual o quizás algo mayor que en la licenciatura de enfermería.
Desde el punto de vista administrativo, la Psicología esta representada a nivel de la dirección del Ministerio de Salud publica por un Grupo nacional de unos doce miembros escogidos entre especialistas de prestigio. Existe un grupo provincial en cada una de las provincias del país y un activista en cada uno de los municipios. En cada uno de los niveles, los psicólogos participan en la planificación de acciones de salud correspondientes.
Se hace evidente que el modelo cubano es extraordinariamente abarcador tanto en lo que respecta a la cobertura gratuita a toda la población del país como por el hecho de que se abarquen los diversos niveles de atención y porque como doctrina se abarque el problema de la salud y la enfermedad como un todo y no se autolímite su proyección solamente a la llamada salud mental.
Desde un inicio lo más fácil hubiera sido adscribirse a alguna escuela (el psicoanálisis, el neobehaviorismo, la escuela soviética etc.), pero tal facilidad es engañosa, ya que una cobertura que abarque todos los espacios antes mencionados en el presente trabajo no cabe en ninguna de las escuelas clásicas de la Psicología y lo que más se le aproxima es la Psicología comunitaria, de desarrollo incipiente. Además, en el momento actual de la Psicología adscribirse a una escuela significa negar las demás, lo que constituye una autolimitación que puede abortar las posibilidades contenidas en un punto de partida tan amplio.
De tal forma se llega a un implícito enfoque pluralista y crítico al mismo tiempo, en el que el vector invariante es el objetivo de servir al mas amplio de los públicos.
Tal enfoque conduce a una especie de cribaje de los resultados valiosos que puedan haber aportado todas las escuelas e investigadores independientes.
Por supuesto que tal enfoque puede conducir a un superficial eclecticismo, solo superable con la profundización del trabajo científico conducente a la teorización de la Psicología de la salud como rama de aplicación de la ciencia psicológica a los problemas de la salud y la enfermedad humana.
Las dificultades con que tropieza este ambicioso proyecto de Psicología aplicada pueden resumirse en tres aspectos principales. El primero surge de que las facultades de Psicología durante todos estos anos no han preparado a los profesionales que egresan en función del trabajo concreto en el sistema de salud, tarea muy difícil de lograr por lo novedoso de la forma de inclusión de la Psicología en tal sistema en Cuba y por la diversidad de tareas que aborda, al mismo tiempo que ha resultado difícil organizar una especialización en Psicología de la salud dentro del propio sistema.
Actualmente la Facultad de Psicología de la Universidad de La Habana ha orientado sus planes de estudio de forma tal que la mayoría de las asignaturas están orientadas hacia la intervención psicológica al mismo tiempo que se profundiza en la formación psicoterapéutica de los alumnos, lo que constituye una experiencia interesante que puede incidir en una mejor preparación de los egresados.
Otro aspecto consiste en la adaptación del trabajo psicológico al nuevo modelo del medico de la familia, que rompe con los esquemas de la atención primaria centrada en el policlínico y obliga a una reordenación de todo el trabajo psicológico en ese nivel y en cierta medida en el secundario de atención también.
Por último, la conocida y muy adversa coyuntura socioeconómica del país agravada por legislaciones lesivas en el plano económico por parte de una potencia vecina dificultan objetivamente el normal desenvolvimiento de ese y otros aspectos de la vida del país.
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(1) Stone George C. (1991). An internacional review of the emergency and developmente of health psychology.The international development of health psychology. Edited byMary A. Jansen and John Weiman. Harwood Academic Publishers, Pennsilvania.
(2) Ver varios de los artículos del libro citado en (1), en particular el siguiente: Kristiansen S. y Kerstin S. Cuban health psychology: a priority of the primary health care sistem. pp 75-84.
(3) Ver en el libro citado en las dos citas anteriores el artíulo: Methorst G. E. et. al. Training in health psychology: an internacional look. pp 99-110.
(4) Ver en la misma obra el artículo: Sweringson H. and Foreman P. Training Health proffesionals in health psychology. pp 125- 134.
Definición de Psicología de la Salud
La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1964) define la salud como...
Definición de Psicología de la Salud
La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1964) define la salud como: "un estado de bienestar completo físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia". Esta definición subraya la naturaleza biopsicosocial de la salud y pone de manifiesto que la salud es más que la ausencia de enfermedad. El bienestar y la prevención son parte de nuestro sistema de valores y continuamente se nos invita a evitar aquellos hábitos que afecten negativamente sobre la salud como la dieta pobre, la falta de ejercicio y el consumo de alcohol.
Los pensamientos, sentimientos y estilo general de manejo son considerados como requisitos para lograr y mantener la salud física, es lo que podríamos denominar integración mente y cuerpo.
Resulta generalmente aceptado que el primer intento de definición formal de la psicología de la salud parece deberse a Matarazzo (1980), quien la considero como "el conjunto de contribuciones específicas educativas, científicas y profesionales de la disciplina de la psicología la promoción y el mantenimiento de la salud, la prevención y el tratamiento de la enfermedad y la identificación de los correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud, la enfermedad y las disfunciones relacionadas".
Esta definición acabo por convertirse en la definición "oficial", de la División de la Psicología de la Salud de la American Psychological Association (APA), ya que en su reunión anual 1980, fue adoptada como tal con muy pocos cambios.
A partir de ese momento, se estableció como punto de arranque conceptual para señalar los objetivos, tratando de diferenciarlas de otras especialidades afines y complementarias. Así pues, ha habido otros intentos de definir la psicología de la salud que revisaremos a continuación.
Gatchell y Baum (1983), lo define como disciplina relativa al papel primario de la psicología como ciencia y profesión en las áreas de la medicina conductual y salud conductual.
Bloom (1988), estudio científico de la conducta, pensamientos, actitudes y creencias relacionados con la salud y la enfermedad.
Sarafino (1990), Campo de la psicología introducido a finales de los 70 para examinar las causas de las enfermedades y estudiar vías para promover y mantener la salud, prevenir y tratar la enfermedad y mejorar el sistema sanitario.
Carboles (1993), Campo de especialización de la Psicología que centra su interés en el ámbito de los problemas de la salud especialmente físicos u orgánicos, con la principal función de prevenir la ocurrencia de los mismos o de tratar o rehabilitar éstos en caso de que tengan lugar, utilizando para ello la metodología, los principios y los conocimientos de la actual psicología científica, sobre la base de que la conducta constituye, junto con las causas biológicas y sociales, los principales determinantes tanto de la salud como de la mayor parte de las enfermedades y problemas humanos de la salud existentes en la actualidad. .
Simón (1993), confluencia de las contribuciones específicas de las diversas parcelas del saber psicológico (psicología clínica, psicología básica, psicología social, psicobiología), tanto a la promoción y mantenimiento de la salud como a la prevención y tratamiento de la enfermedad.
Marks (1995), la aplicación de la psicología a la salud, los problemas de la salud y cuidado de la salud para la promoción, mantenimiento y restauración de la misma.
Taylor (1995), campo de la psicología dedicado al conocimiento de las influencias psicológicas en como la gente permanece sana, por qué enferman y como responden cuando están enfermos.
III. Delimitación Conceptual de la Psicología de la salud
Es de gran importancia para una especialidad reciente definir con claridad su objeto de estudio, a la vez que delimitar su área de actuación a nivel académico, investigador y profesional, de otras disciplinas, especialidades y campos de estudio con los que puedan encontrarse solapamientos totales o parciales, así como contradicciones.
En conclusión la psicología de la Salud necesita precisar su ubicación con respecto a la Psicología Clínica, medicina conductual, psicología comunitaria
1. Medicina comportamental:
Aparece a comienzos de los años 70, definida por su Conferencia Fundacional de Yale (1977) como el campo interdisciplinario referido al desarrollo e integración de los conocimientos y técnicas de las ciencias biomédicas y de la conducta relevantes para la salud y la enfermedad, y la aplicación de esos conocimientos y técnicas a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. El término medicina comportamental se utiliza, por tanto, para referirse a un campo interdisciplinario de investigación, educación y práctica, referido a la salud/enfermedad física, que reúne elementos provenientes de la ciencia del comportamiento, tales como la psicología y la sociología, o la antropología, y de la educación sanitaria, pero también de la epidemiología, fisiología, farmacología, nutrición, neuroanatomía, endocrinología, inmunología, odontología, medicina interna, enfermería, trabajo social y salud pública entre otras, para colaborar en el cuidado de la salud y en el tratamiento y prevención de las enfermedades.
2. Psicología clínica:
Cuando se hace mención a la psicología clínica se entiende como el conjunto de actuaciones sobre sujetos que presentan problemas o trastornos psicológicos. Su principal característica será, pues, el establecimiento de una relación entre el psicólogo y su paciente con una dimensión de apoyo y ayuda, a través de los conocimientos y la actuación psicológica.
Para la American Psychological Association (APA) es la forma de la psicología aplicada que pretende determinar las capacidades y características de la conducta del individuo recurriendo a métodos de medición, análisis y observación, y que, con base en una integración de estos resultados con los datos obtenidos a través del examen físico y de las historias sociales, ofrece sugerencias para la adecuada adaptación del sujeto.
Así, los supuestos teóricos que definen el trabajo en la clínica, los modelos explicativos de los trastornos abordados y las estrategias y objetivos de la intervención están relacionados con esta existencia de un paciente que demanda ayuda para afrontar su problema.
La psicología clínica se aplica al ámbito tradicional de intervención psicológica: los trastornos emocionales (ansiedad y depresión, principalmente). Es el campo tradicional de los trastornos psicológicos, que coincide con el psiquiátrico. Además, habría que incluir la intervención en otros problemas mentales, como la esquizofrenia, la rehabilitación de pacientes crónicos, etc.
Esta intervención clínica genuinamente psicológica se va ampliar
3. Psicología comunitaria:
Conceptualmente la psicología comunitaria debe entenderse destinada a la comprensión, explicación y solución de los problemas desde el punto de vista supraindividual (social comunitario), enfocando su actuación preferentemente, aunque no únicamente, en el cambio y la mejora del medio.
La psicología comunitaria surge como una alternativa a la psicología clínica, orientándose a la comprensión y resolución de ciertos problemas o patologías con un fuerte componente socioambiental (drogadicción, marginación, delincuencia, prostitución, etc.) en los que la mejor metodología, por la índole de los mismos, es el abordaje a niveles supraindividuales o comunitarios, siendo el objeto de su actuación la mejora de ambientes y recursos sociales y el aumento de las habilidades y competencias personales para mejorar el ajuste entre personas y ambientes y la calidad de vida en la comunidad.
4. Psicología de la salud:
Aparece como un área más específica que subraya el papel primario de la psicología como ciencia y como profesión en el campo de la medicina comportamental y que se definió como "el conjunto de contribuciones científicas, educativas y profesionales que las diferentes disciplinas psicológicas hacen a la promoción y mantenimientote la salud, a la prevención y tratamiento de la especialidad, a la identificación de los correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud, la enfermedad y las disfunciones relacionadas, a la mejora del sistema sanitario y a la formación de una política sanitaria"
5. Definición de ramas afines que estudian la salud
Salud comportamental: un campo interdisciplinario que se localiza conductualmente promoviendo buenos hábitos de salud y previniendo la enfermedad entre los que actualmente gozan de buena salud.
Medicina psicosomática: es una aproximación a la enfermedad que se basa en las hipótesis y observación de que los factores sociales y psicológicos juegan un papel en la predisposición, desencadenamiento y mantenimiento de muchas enfermedades.
Psicología médica: Abarca todos los conocimientos de psicología útiles para el ejercicio de la medicina integral, particularmente los conocimientos sobre la personalidad del enfermo, la relación médico-enfermo, la personalidad del médico, el diagnóstico personal y comprensivo y los procedimientos de curación o psicoterapia.
Psicofisiología experimental: su objeto de estudio son las bases fisiológicas de los procesos psicológicos.
Sociología médica: la especialidad dentro de la sociología que estudia los aspectos sociales de la salud y la enfermedad.
Antropología médica: la especialidad dentro de la antropología que estudia los aspectos culturales de la salud y la enfermedad.
Medicina preventiva: se ocupa de impedir, en el individuo, familia o grupos de población, la aparición, desarrollo y prolongación de las enfermedades transmisibles y no transmisibles, manteniendo y promoviendo la salud, por el diagnóstico, tratamiento precoz y rehabilitación, así como evitando y limitando la invalidez que aquellos puedan ocasionar.
Educación para la salud: un proceso cuyas dimensiones intelectual, psicológica y social se relacionan con actividades que incrementan las capacidades de las personas para tomar decisiones bien informadas que afectan a su bienestar personal, familiar y comunitario.
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